Què hi ha darrere de l’èxit dels nous medicaments per aprimar-se? Metabolisme o dieta?
L’èxit de les teràpies incretíniques per a la reducció del pes corporal podria estar mediat en gran mesura per la disminució de la gana i la consegüent reducció de la ingesta calòrica.
Autora: Dra. Rocío Zamanillo Campos*
Dietista-nutricionista núm. col. IB0102, doctora en nutrigenòmica i nutrició personalitzada, investigadora postdoctoral a l’Institut d’Investigació Sanitària de les Illes Balears (IdISBa), membre del grup Cochrane Illes Balears.
Revisors: Escarlata Angullo Martínez, Maria José Barceló Picorelli, Maria Antonia Fiol de Roque* i Ignacio Ricci Cabello*.
*Membres del grup Cochrane Illes Balears afiliat a Cochrane Iberoamèrica.
En els darrers anys, noms com “Ozempic” han saltat de les consultes mèdiques als titulars de premsa i a les xarxes socials.
Ens trobam davant una família de fàrmacs —els agonistes del receptor GLP1— que prometen transformar el tractament de l’obesitat regulant biològicament la nostra gana. Però, són realment la “solució màgica” que semblen o estam oblidant peces clau del trencaclosques?
Què són els fàrmacs GLP1 i per què generen tant d’interès?
Es tracta de medicaments que actuen imitant l’efecte de l’hormona anomenada GLP1, encarregada de regular el circuit de la gana i la sacietat al cos. Aquests medicaments no són nous, ja que s’han utilitzat durant anys per al control de la glucèmia en persones amb diabetis tipus 2. El que és nou és el seu ús massiu amb finalitats estètiques i de reducció del pes corporal, ja que recentment han estat aprovats per les agències reguladores per al tractament de l’obesitat.
En persones amb diabetis, els seus efectes són efectius per al control glucèmic, per prevenir o frenar la nefropatia diabètica i per reduir el risc cardiovascular. En aquests casos, si la tolerància permet una bona adherència, la prescripció de GLP1 és continuada. No obstant això, quan s’utilitzen principalment per aprimar, el medicament es retira un cop assolit el pes objectiu. Per tant, tot i que el seu ús en diabetis està generalitzat i és segur, el balanç benefici–risc en persones sense comorbiditats importants associades al sobrepès o l’obesitat encara no està del tot aclarit amb les dades disponibles fins avui.
Actualment hi ha tres medicaments autoritzats per l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris per al tractament de l’obesitat: la liraglutida (Saxenda, 2015), la semaglutida (Wegovy, 2022) i la tirzepatida (Mounjaro, 2022). Aquesta darrera destaca per ser un agonista dual, és a dir, no només actua sobre el receptor GLP1, sinó també sobre el receptor del polipèptid insulinotròpic dependent de glucosa (GIP), oferint una eficàcia superior en la reducció del pes en comparació amb els seus predecessors.
Funcionen realment per perdre pes? Què diu l’evidència
Efectivament, aquests medicaments produeixen una pèrdua de pes clínicament rellevant mentre es prenen. Els resultats procedents d’assajos clínics d’un any de durada mostren que aquests fàrmacs redueixen el pes corporal aproximadament un 4% amb la liraglutida, un 11% amb la semaglutida i fins a un 16% en el cas de la tirzepatida.
Tanmateix, cal remarcar que la majoria d’aquests estudis han estat realitzats per la indústria farmacèutica, utilitzant com a principal comparador un grup control que rebia un placebo, sense controlar la ingesta d’aliments ni estudiar què passa quan es deixa de prendre el medicament, fet que condiciona la interpretació dels resultats.
La pregunta incòmoda: què passa quan s’atura el tractament?
Un cop assolit el pes objectiu, el tractament finalitza i el pes perdut es recupera més ràpidament i en major magnitud que amb les intervencions sobre l’estil de vida. Això es deu a adaptacions metabòliques i mecanismes compensatoris que “defensen” el pes corporal. Després de perdre pes, el cos augmenta l’hormona de la gana (grelina) i el cortisol, mentre redueix les hormones de la sacietat (com el GLP1, la leptina i el PYY), les hormones tiroïdals i la despesa energètica (fins a un 28%).
Aquests canvis endocrins persisteixen fins i tot un any després de la pèrdua de pes, cosa que fa que la persona sigui molt vulnerable a recuperar-lo.
Per tant, és imprescindible que les pautes de tractament abordin no només l’inici i la titulació, sinó també la interrupció i les estratègies de manteniment a llarg termini per sostenir els assoliments terapèutics. De fet, ja s’està començant a estudiar l’ús de microdosis cròniques d’aquests i altres fàrmacs amb l’objectiu de mantenir el pes corporal a llarg termini.
És el fàrmac el que adelgaza… o la reducció dràstica del que menjam?
Un aspecte crític és com perdem pes. Aquests fàrmacs redueixen la ingesta calòrica entre un 16% i un 39%. Això significa que una persona pot passar de consumir 2.000 calories a tot just 800 diàries, és a dir, una dieta hipocalòrica.
Així sorgeix una pregunta ètica i clínica: la persona deixa de menjar perquè el seu metabolisme ha millorat o perquè experimenta una sensació constant de malestar i plenitud que li impedeix ingerir aliments?
Els mecanismes d’acció dels agonistes del receptor GLP1 inclouen la supressió de la gana i la millora dels senyals centrals i perifèrics de sacietat, fet que condueix a una reducció de la ingesta calòrica per la seva acció sobre el sistema nerviós central; el retard del buidatge gàstric, que perllonga la sensació de sacietat després dels àpats; i l’augment de la despesa energètica mitjançant la termogènesi.
Tenint això en compte, convindria comparar els efectes d’aquests medicaments amb les intervencions sobre l’estil de vida pel que fa a la ingesta calòrica total diària i al nivell d’activitat física realitzada, o almenys corregir els resultats ajustant-los per aquests dos factors de confusió, per veure quin és el pes independent dels efectes endògens.
Així, resta per resoldre quins serien els resultats dels estudis d’efectivitat d’aquests fàrmacs si s’ajustassin per la ingesta dietètica mitjana de les persones participants. A més, no hem d’oblidar que la teràpia nutricional hauria d’estar present durant el tractament amb anàlegs del GLP1 per assegurar un bon estat nutricional i prevenir conseqüències a llarg termini com l’efecte rebot, l’osteoporosi, la sarcopènia o l’anèmia.
L’ús d’aquests fàrmacs pot desplaçar parcialment l’aprenentatge i l’acompanyament necessaris per sostenir canvis d’estil de vida a llarg termini, i substituir l’adherència voluntària a una dieta hipocalòrica per una reducció involuntària de la ingesta associada a la sensació persistent de plenitud i malestar.
Quin paper juguen la dieta i els canvis d’estil de vida?
La primera línia de tractament de l’obesitat segons les guies de pràctica clínica consisteix a oferir una intervenció «integral» sobre l’estil de vida. Això fa referència a l’assessorament sobre el canvi de comportaments relacionats amb la dieta (restricció calòrica) i l’activitat física (150–250 minuts setmanals) durant almenys 6–12 mesos, i idealment durant diversos anys, amb seguiment per part de dietistes-nutricionistes. El tipus específic de dieta no és rellevant, ja que cap no ha demostrat ser més efectiva que una altra per a la reducció del pes corporal. El més important és que sigui equilibrada, saludable, hipocalòrica, sostenible en el temps i amb una alta adherència.
Les tècniques conductuals inclouen el monitoratge de la ingesta alimentària i de l’activitat física, el control dels estímuls de l’entorn alimentari, l’establiment d’objectius, el reforç i la configuració de conductes, la resolució de problemes i el suport social. Durant la pèrdua de pes activa, l’èmfasi sol posar-se en la dieta, mentre que per mantenir la pèrdua de pes el focus recau en l’activitat física. Els estudis que han avaluat aquest tipus d’intervencions aconsegueixen pèrdues de pes d’entre l’1% i el 18% (amb una reducció mitjana del 8%), que es recupera progressivament quan disminueix la intensitat o s’abandona la intervenció, sense arribar al pes inicial fins i tot deu anys després del seu inici.
Tot i que els efectes d’aquest tipus d’intervencions sobre la reducció del pes corporal són més modestos (del 5% al 10% del pes corporal inicial) en comparació amb la semaglutida (11%) i la tirzepatida (16%), cal destacar dos aspectes importants.
El primer és que el maneig i el tractament de l’obesitat mitjançant teràpies conductuals tenen objectius més amplis que la simple pèrdua de pes i inclouen la reducció del risc i la millora de la salut. El tractament de l’obesitat no es pot centrar únicament en la reducció del pes (o de l’IMC).
Cal prestar més atenció al perímetre de cintura i a la millora de la composició corporal, amb un enfocament en la millora o el manteniment de la massa magra lliure de greix i la reducció de la massa grassa.
La gestió de les comorbiditats (hiperglucèmia, hipertensió, apnea del son, trastorns psicològics), així com la millora de la qualitat de vida i del benestar de les persones amb obesitat, també formen part dels objectius del tractament.
El segon aspecte clau que manca avaluar és el balanç cost-efectivitat dels tractaments crònics de l’obesitat que inclouen aquests fàrmacs. Resulta cridaner que, en la pràctica clínica, es tendeixi a apostar per tractaments farmacològics d’alt cost mentre que l’accés continuat a la intervenció dietèticonutricional, que ha demostrat ser cost-efectiva, no estigui garantit.
El problema no és el fàrmac, sinó el context en què es prescriu
La indicació terapèutica dels anàlegs del receptor GLP1 segons la seva fitxa tècnica estableix que aquests medicaments estan indicats com a complement d’una dieta baixa en calories i d’un augment de l’activitat física per al control del pes, incloent-hi la pèrdua i el manteniment del pes, en adults amb un índex de massa corporal (IMC) de:
- ≥30 kg/m² (obesitat), o
- ≥27 kg/m² a <30 kg/m² (sobrepès) en presència d’almenys una comorbiditat relacionada amb el pes (per exemple, alteracions de la glucèmia, prediabetis o diabetis mellitus tipus 2, hipertensió, dislipidèmia, apnea obstructiva del son o malaltia cardiovascular).
D’aquesta indicació se’n deriven dos aspectes molt rellevants. El primer és que el diagnòstic d’obesitat o sobrepès canvia amb l’edat i l’ètnia/raça, i que s’hauria de contemplar una història clínica i dietètica capaç d’identificar patrons subjacents de trastorns de la conducta alimentària.
Per posar exemples concrets, les dones en etapa postmenopàusica o a partir dels 50 anys poden tenir un IMC superior a 27 sense que això impliqui un diagnòstic de sobrepès. Les persones amb trets asiàtics o africans poden no presentar obesitat segons l’IMC, però tenir un percentatge elevat de greix corporal i un mal control glucèmic. Una persona amb obesitat pot presentar problemes de salut mental, trastorn per afartament o picoteig continu, fet que podria comprometre la seva salut global si rep tractament amb aquests medicaments.
El segon aspecte fa referència al fet que aquests fàrmacs s’han de prescriure com a complement d’una dieta baixa en calories i d’un augment de la pràctica d’activitat física dins el context d’un programa que inclogui tant la pèrdua com el manteniment del pes.
Tanmateix, l’accés a programes estructurats d’intervenció sobre l’estil de vida continua sent limitat en molts serveis sanitaris, mentre sí que s’ofereixen tractaments farmacològics, i a més no s’assegura el manteniment del pes perdut.
La prescripció d’aquests fàrmacs en un context social que afavoreix estils de vida poc saludables aborda el problema mitjançant una solució individual, sense corregir les causes socials, comercials i ambientals que el sostenen.
Cap fàrmac pot substituir, per si sol, les polítiques de salut, l’educació alimentària i els entorns que faciliten viure de manera saludable.
El que encara necessitam saber (mirant cap al futur)
- Quins són els mecanismes que expliquen la pèrdua de pes observada?
- Quin paper té la ingesta d’aliments en els resultats obtinguts?
- Què fem si, en deixar el tractament, es recupera el pes perdut o fins i tot més?
- És adequat prescriure el medicament sense una atenció especialitzada sobre la dieta i l’activitat física?
- Com afecta la salut més enllà del pes? És segur a llarg termini?
- Són teràpies cost-efectives? Qui n’assumeix el cost econòmic i social?
Nota editorial
Aquest text és una traducció literal de l’article original escrit en castellà, disponible en el següent enllaç: https://evisap.es/que-hay-detras-del-exito-de-los-nuevos-medicamentos-para-adelgazar-metabolismo-o-dieta/.
La traducció s’ha elaborat mitjançant eines d’intel·ligència artificial, amb l’objectiu de facilitar l’accés al contingut a un públic de parla anglesa.
Totes les referències bibliogràfiques citades en aquest article corresponen a la versió original en castellà i es poden consultar íntegrament en aquella font.
